出院24小时必须写病历吗?

按照《病历书写基本规范(试行)》,首次病程记录应在出院后24小时内书写。

第二十条

如果患者在入院后不到24小时内出院,可以写一份24小时内的入院和出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。

第二十二条

病程记录是指住院记录后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱变化及原因、需告知患者及其近亲属的重要事项等。

扩展数据:

第二十三条课程记录的要求和内容。

(一)首次病程记录是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的首次病程记录,应在患者入院后8小时内完成。首诊记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和治疗方案。

(二)每日病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的定期、连续记录。医生写的,也有实习生或见习医务人员写的。写每日课程记录时,首先标记记录日期,并在新的一行中记录具体内容。

对于危重患者,应根据病情变化随时记录病程,每天至少记录1次,记录时间应具体到分钟。对于重病患者,至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者,至少每3天记录一次病程。对于病情稳定的慢性病患者,应至少每5天记录一次病程。

(3)上级医师查房记录是指对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见的记录。

主治医生的第一轮查房应在患者入院后48小时内完成。内容包括姓名、专业技术职务、补充病史及体征、诊断依据及鉴别诊断分析和诊疗方案等。

主治医师每日查房的时间间隔根据病情和诊疗情况确定,包括主治医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录,包括查房医师姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。

参考资料:

中华人民共和国中央人民政府-关于印发病历书写基本规范(试行)的通知