精液分析

弱精子症是指精液参数中前向运动(A级和B级)精子小于50%或A级运动精子小于25%的情况。弱精子症也叫精子活力低。精子的运动功能或能力直接关系到人类的生殖。只有正常向前运动的精子才能保证精子到达输卵管壶腹部并与卵子结合形成受精卵。在精液液化之前，体外正常精子的活动受到限制。精液一旦液化，立刻表现出良好的运动能力。如果某些因素影响了精子的运动功能，特别是向前运动，会使精子无法在最佳时间游到卵子的位置，受精就不会发生。此外，如果精子在阴道内停留时间过长，其酸性环境会缩短精子的存活时间。据国内文献报道，精子活力低下导致的男性不育约占30%。

一、原因

精子活力低的原因有很多。归纳起来，主要有以下几类:

1.影响

附睾、输精管、精囊、前列腺的急慢性炎症可使精子活力降低。感染对精子活力的影响是多方面的。微生物对精子的直接作用，如支原体，可吸附在精子的头部、中段和尾部，增加了流体动力阻力，减缓了精子前进时的运动速度，影响精子活力和穿透卵细胞的能力。此外，支原体可引起部分精子膜缺损甚至膜结构破坏，影响精子受精能力。大肠杆菌可通过自身受体与精子结合降低精子活力；微生物对精子的间接作用可由毒性物质产生或释放，支原体在其生长过程中产生的NH3对精子有直接毒性作用。大肠杆菌能产生精子制动因子。感染引起的精子活力下降也可以通过改变精浆的pH值来实现。当pH值低于7或高于9时，精子活力明显下降。急性副性腺炎症或附睾炎症患者，pH值偏碱性，而慢性副腺炎可使pH值低于7。此外，炎症引起的精液中白细胞增多，可通过直接和间接原因导致精子运动减少。前列腺炎导致的精子活力不足可能是多种因素共同作用的结果，除了微生物、白细胞、pH值等因素外，还可能与锌紊乱有关。

2.精液液化异常

精液不液化或粘度高是导致男性不育的原因之一，其中一个最重要的因素可能是通过影响精子活力而导致不育。未液化的精浆中可见细长的纤维素，使精子活动的空间减少，精子受到抑制。同时也看到粗纤维由许多细纤维连成网络，这可能是机械限制精子向前运动的原因。作者在体外对非液化精液样本单独使用尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)时，发现当精液由非液化变为液化时，精子的活动力和前向运动能力明显提高，用糜蛋白酶也获得同样的效果。

3.免疫因素

抗精子抗体(AsAb)可以通过几种不同的方式影响精子的受精功能。对精子运动能力的影响可能是AsA b与精子尾部结合，阻碍精子运动，运动能力下降，穿透能力差。这一点已经被精子尾部存在抗精子抗体时穿透宫颈粘液的能力明显下降所证实。有学者将人精子与AsAb阳性血清接触，观察到一种所谓的精子“抖动现象”，这主要是由于精子头部和整个尾部结合了抗精子抗体，精子向前运动受到抑制，但存活率没有明显变化。

4.内分泌因素

内分泌激素不仅对精子的发生和成熟有影响，而且影响精子的运动能力。Gonzales等发现精浆中的催乳素与精子活动呈线性关系，通过cAMP系统增加精子摄氧量或影响精子活力，血清E2水平升高时降低精子活力。精浆中过多的睾酮可能会抑制精子运动。

5.卡尔塔格纳综合征

20世纪30年代初，卡尔·费歇尔(Karl Fischer)首先发现了一种疾病，后来被其他学者证实为先天性缺乏纤毛结构，表现为体内纤毛细胞的纤毛不能运动，主要是外周微管中缺乏纤毛动力蛋白臂(dynein alms)。这种综合征的患者也可能会从病史中询问慢性呼吸道感染，除了精子不能运动。

6.染色体异常

常染色体和性染色体畸变不仅影响精子数量，还会影响精子活力和向前运动能力。已知由于遗传因素，与精子运动有关的超微结构装置可导致精子尾部结构异常，如缺少内臂或外臂或两臂。也可以是缺乏中枢连接和中枢复合结构，因为中枢微管和辐射的相互作用可以协调侧微管的滑动，当这种结构异常时，精子就会出现运动障碍。

7.精索静脉曲张

精索静脉曲张可通过多种途径导致男性不育，不仅影响精子的发生，还会引起精子活力下降。其机制可能是由于静脉曲张淤血，微循环障碍，营养供给不足，氧分压降低，能量产生不足，内分泌功能紊乱所致。此外，也可能是精索静脉曲张导致抗精子抗体产生、支原体感染等自身免疫性疾病，间接导致精子活力下降。

8.其他因素

(1)精浆中的锌、铜、镁与精液质量有关。精浆中的锌含量是血浆的100倍以上，精子活力低下患者精浆中的锌、铁、镁含量明显低于活力正常的健康男性。锌可以延缓细胞膜的脂质氧化，维持细胞结构的稳定性和通透性，从而保证良好的精子活力。微量元素镉(Cd)含量高时，可导致精子活力下降。镉能直接抑制精子氧化酶和精子运动器官。不育男性精液中镉的含量明显高于生育男性。

(2)与精子运动有关的酶缺乏或酶活性降低，维生素缺乏、高温、辐射职业、接触化学毒物等均可导致精子活力降低。

(3)吸烟、饮酒和药物因素烟草中的尼古丁通过直接和间接损伤精子来影响精子活力。长期酗酒者可以直接和间接影响精子活力，影响精子活力的药物有很多。

还有一部分人精子活力低，找不到原因，称为特发性弱精子症。

第二，诊断

弱精子症的诊断主要依据精液常规分析和病史询问。要求禁欲3-7天后自慰。精液常规分析3次以上，提示精子前移(a+b级)小于50%或快速前移精子小于25%，精子密度大于20-106/ml。其他参数正常或基本正常者，可诊断为弱精子症。或射精1 h后，精子活力低于50%，实验室或其他辅助检查可发现生殖道感染，或其他影响精子活力的疾病可诊断为弱精子症。

第三，治疗

(一)西医治疗

1.一般疗法

不要抽烟喝酒，少吃刺激性食物，不要过度疲劳。

(1)施尔康含有多种微量元素，尤其是锌和硒。每次1片，一天1次。

(2)ATP ATP参与精子代谢，直接为精子运动提供能量。可以选择口服制剂，每片20 mg，每次2片，每天3次。

(3)维生素E 0.1g//片，每次1片，每日1次。

(4)钙制剂。

2.病因疗法

(1)分析抗菌消炎药精液时，WBC >: 1//HPF提示可能有生殖道感染，应给予抗生素，消除精液中的白细胞。如有可能，可根据细菌培养和药敏试验选择抗菌消炎药物，支原体或衣原体患者可选择其中一种抗生素，如米诺环素-四环素、阿奇霉素、多西环素、红霉素，淋球菌感染可选择先锋抗生素如头孢曲松。对于支原体、衣原体感染，适宜的用药时间为10 ~ 14 d，需要夫妻双方同时用药。对于生殖道或性腺的慢性炎症，使用复方磺胺甲噁唑联合诺氟沙星或喹诺酮类药物2周，往往可显著提高精子活力和向前运动能力。因为有些抗生素在杀死细菌的同时，也会影响精子活力。停药后短时间内精子活力没有增加，有时比用药前更差。此外，精子畸形也有所增加。以下是可用的消炎药:

米诺环素每次0.2g，一日两次。

四环素每次0.5g，每日3 ~ 4次。

红霉素每次0.5g，每日3 ~ 4次。

多西环素0.1g，一日两次。

头孢拉定每次0.5g，每日3次。

复方磺胺甲恶唑每次0.5g，每日两次。

诺氟沙星O.1g一日两次。

氟嗪酸O.1g每次，每日3次。

(2)精液液化不良患者可服用大剂量维生素C 0.6 ~ 1g/次，每日三次，连续两周；糜蛋白酶5 mg，1次/日，肌肉注射2周；同时服用白质地黄丸。

(3)若抗精子抗体阳性，则按递减顺序给予免疫抑制剂，如地塞米松或泼尼松，并可加入精制汤剂。

3.激素疗法

生殖激素正常或较低者可另选。

(1)HCG 2000 iu/次，每周3次，肌肉注射，连续使用1 ~ 2个月。

(2)十一酸睾酮250mg//次，每月1-2次，连续肌肉注射1-2个月。

4.辅助生殖技术

(1)通过上游和不连续Percoll梯度离心对精子进行优化，选择活力好的精子用于。子宫内人工授精或其他辅助生育技术。在排卵期间，通过b超监测排卵，在卵泡中>:在65438±0.8 em时，注射10，000 Iu hcGl，36小时后进行IuI。

(2)IuI会用导管吸取优化后的精子0.2 ~ 0.3 ml，通过子宫颈将精子推入宫腔。运动时避免损伤子宫内膜。术后要求患者抬高臀部，平躺1 h，同时服用3d消炎药。7天注射呫吨酮或隔日肌肉注射hcG 1 000 ~ 1 500 IU+0 500 IU，直至尿hcG阳性。

(3)精子活力在30%以上的不育男性可考虑体外人工授精。如果病人堕胎，

好，可作为首选，也可在上述治疗失败时使用，详见第44章。

(4)卵胞浆内单精子注射(ICsI)该方法可用于精子活力极差的不育男性，虽然常规IVF治疗后仍未解决生育问题。对于精液质量极差的弱精子症患者，这是一种较好的治疗方法。详见第46章。

5.尿激酶(uPA)

一次10,000 Iu，每日1次，静脉注射，连续用药10 ~ 14d为一个疗程，对部分弱精子症患者疗效满意。

(2)中医治疗

(1)命门火衰型贵由丸加味，龟龄集可作为中成药。

(2)肾精亏虚加味五子衍宗丸，中成药可加李绅。

(3)气血两虚型十全大补汤，中成药可选用补中益气丸或桂露补肾丸。

(4)阴虚火旺的白质地黄丸。

(5)湿热下注的龙胆泻肝汤、八正合剂可作为中成药。